Kanser hastasına nasıl yaklaşılacağı, tanının ne şekilde söyleneceği, hemen her zaman tartışma konusu olmuştur.
Hastalara yaklaşım kültürden kültüre bazı değişiklikler göstermekle birlikte genel esaslar aynıdır:
Amaç; hastayı ruhsal yönden yıkmadan kanserle mücadelesinde yardımcı olmak ve tıbbi tedavinin başarılı bir biçimde yürümesini sağlamak olmalıdır.
Kanser tedavisi bir ekip işidir. Tıbbi tedaviyi yapacak değişik branşlardan onkologların yanısıra, hastaya ruhsal yönden yardımcı olacak kanser konusunda uzman psikologlara da ihtiyaç vardır. Ancak onkologlar da yalnızca bedensel tıbbi tedaviyi yapmakla kalmamalı, aynı zamanda hastanın psikoloğu olabilmelidirler.
Bu genel bilgilerin ışığında, bir kanser hastasıyla ilk kez karşılaşan doktor, hastasına tanıyı söylemeli midir, ya da nasıl söylemelidir?
Bir kez şunu belirtmekte yarar var. Çoğu kanser hastası Onkolojiye geldiği zaman bu bölümün ne anlama geldiğini bilmektedir. Düşünebiliyor musunuz, bu iletişim çağında Onkolojinin ne anlama geldiğini bilmeyen ya da en azından tahmin etmeyen, ne kadar hasta vardır? Oldukça az.
Uzun araştırmalar, alınan biyopsiler, yapılması planlanan radyoterapi ve kemoterapiler hastalara zaten tanılarını söylemektedir. O yüzden hastalara tanının söylenip söylenmemesi değil, nasıl ve ne kadar söyleneceği ve tedavi sürecinin nasıl yönetileceği tartışılmalıdır.
Bu konuda literatür çok zengin olmamakla birlikte, yine de gerçeğe ışık tutacak birçok bilgiye ulaşmak mümkün:
İtalya’da yapılan bir mülakat çalışmasında gerçeği söylemeyi kolaylaştıran faktörler arasında şunlar tespit edilmiş:
1- Kuzey İtalya gibi endüstriyel yönden daha gelişmiş bir bölgede olmak
2- Genç hastalar
3- İyi eğitim almış olmak
4- Uzun yaşam süresi olan kanserli hastalar
5- Meme ve baş-boyun tümörlü hastalar.
Hekim tercihlerine baktığımızda örneğin Japonya’da hastaya tanıyı söylerken hekimlerin % 95’i hastanın yanında ailenin de bulunmasını istiyor. Hastadan önce aile ile konuşmayı tercih ediyor. Hekimlerin verdiği bilgiye göre % 76’sı ailenin isteği doğrultusunda en azından bir hastaya yalan söylemiş. Hastaya yaklaşım konusunda belirsizlik var.
Avustralya’da hekim tercihlerine bakacak olursak hastaların % 85’ine kanser tedavisinin amacı anlatılmış. Hastaların % 75’i hastalığın kür edilemeyeceğini öğrenmiş. % 58’i yaşam beklentisi süresini öğrenmiş.
Değişik ülkelerden yapılan yayınlardan kısa bir özet sunacak olursak hastaların beklentileri konusunda daha gerçekçi bilgilere sahip olabiliriz:
Örneğin İspanya’da bireylerin % 82’si tanıyı bilmek istiyor. Ancak aile bireyine kanser tanısını söylemeye istekli olanların oranı % 47.
Kore’de ise bu oranlar şöyle: Kanser hastalarının % 97’si kendilerindeki tanıyı öğrenmek istiyor. Ancak yakınlardan % 77’si hastanın tanıyı bilmesini istiyor. Bunlardan da anlaşıldığı gibi kanser tanısının bilinmesinden çok paylaşılmasında bir sorun var gibi görünüyor.
ABD’de hastaların büyük çoğunluğu, değil tanıyı, hastalığın gidişini bile ayrıntılı öğrenmek istiyor. Hastaların % 80’i prognozun niteliğini, % 50’si yaşam süresini öğrenmek istiyor.
Ülkemizdeki gözlemler birçok insanın kanseri ölüm ile eşdeğer tuttuğunu göstermektedir. Kanser sözcüğüne kötü özellikler atfedilmektedir. Aslında kanser olduğunu bildiği halde bunun telaffuz edilmesini arzu etmemektedir. Yani yaşamın bu damgayla sınırlandırılmasını istememekte, ucunun açık olmasını tercih etmektedir. Bir kere kanserin her zaman ölümle eşdeğer olmadığı bilincini hastalara verebilmeliyiz. İstisnalar olmakla birlikte kendi pratiğimde hastalara kanser sözcüğünü pek kullanmadan, adeta kanserin tanımını yaparak hastalığı ifade etmekteyim. Prognoz hakkında hastanın istediği ölçüleri dikkate alarak bigi vermeyi tecih ediyorum. A.B.D örneğinin tersine hasta yaşam süresini bilme konusunda istekli değilse hekim olarak kendimizi ayrıntıları söyleme konusunda zorunlu hissetmemeliyiz. İstenmeyen bilgileri, gerçekleri söyleme ya da prensipler adına adeta hastanın yüzüne bir şamar gibi vurmamalıyız. Yalan söylememeliyiz, ama gerçeği söylemenin bedeli de hastanın ruhen yıkılması olmamalıdır. Çünkü bu, bazen tamiri imkansız bir ruhsal travmaya dönüşebilir. Bazen de siz istediğiniz kadar gerçekleri söylemeye çalışın, bu gerçek, hasta tarafından alınmak istenmeyebilir. Bir keresinde muayene sırasında hastam benden kanser olup olmadığının açıkça söylenmesini istedi. Ben de kanser olduğunu söyledim. Kapıdan çıkarken etrafındakilere şunları söylüyordu: “Şükürler olsun, kanser değilmişim.” Bir başka hastam da yine aynı şekilde kanser ise bunun kendisinden kesinlikle saklanmamasını istedi. Ben de gerçeği söyledim ve kemoterapiye başlayacağımızı belirttim. Ancak tedaviye başlayamadık. Hasta kaybolmuştu. Sonradan duydum ki başka bir onkoloğa gitmiş ve aynı kemoterapiyi infeksiyon tedavisi altında alıyormuş ve mutluymuş.
Hasta-hekim ilişkisinde önemli bir diğer konu da hasta yakınlarıyla olan iletişimdir. Yurtdışındaki örneklerinde de gördüğümüz gibi, birçok hasta yakını hastalığın hastaya söylenmemesini isterken, hasta da tanıyı bildiği ya da kanserden şüphelendiği halde bunun hasta yakınlarıyla paylaşılmasını istememektedir. Bununla ilgili yaşanmış bir örnek vermek isterim: Orta yaşlarda bir kadın hasta benimle yalnız konuşmak istediğini söyledi. Kanser olduğunu annesinin bilmediğini ve bunun ona söylenmemesini talep etti. Ben de bunu kabul ettim. O çıktıktan bir süre sonra bu sefer de anne bana gelerek “doktor bey, kızıma kanser olduğunu söylemeyin, çünkü bilmiyor, bilirse çok kötü şeyler olabilir,” dedi. Yani burada kanser tanısını bilmekten çok, bunun paylaşılmasından korkulmaktadır. Aslında hem hasta, hem de hasta yakını tanıyı bildiği halde bu konunun doktor tarafından yönetilmesini bazen açıkça, bazen de üstü kapalı olarak istemektedirler. Hekim, hasta ve yakınlarının bu özelliğini iyi değerlendirmeli, buna saygı duymakla birlikte ortamın sanal bir dünyaya, bir oyuna dönüşmesine de izin vermemelidir. Burada hekim tecrübesi ve mahareti önem kazanmaktadır. Hasta yakınlarına, hastanın konuya hakimiyet derecesi uygun bir üslupla anlatılmalıdır. Kanser olduğunun hasta ve yakınlarınca paylaşılması başlangıçta belki şok etkisi yapabilir, ama sonra hem hasta ve hasta yakınlarını, hem de hekimi rahatlatır ve tedavinin daha iyi yürümesini sağlar.
Kansere yakalanmak başlangıçta hemen herkesde şok etkisi yaratır. Özellikle küratif tedavisi olmayan kanserler kişinin ruhsal dünyasında büyük çöküntülere neden olabilir. Burada hastanın sağlığında geliştirdiği kişilik yapısı, içinde bulunduğu durum, ölümü algılayış biçimi ve ölüme ne kadar hazırlıklı olduğu kanser tedavi sürecini etkileyen faktörlerdendir. Burada üç hastamdan örnek vererek insanların kansere ve ölüme ne kadar farklı bakabildiklerini anlatmak isterim:
Sözünü edeceğim ilk hastam 47 yaşında bir erkek hasta idi. Metastatik akciğer kanseri vardı. Hastalığa yakalandığında işinin zirvesinde başarılı bir işadamı idi. Başlangıçta tanıyı söylemek kolay olmamıştı, ancak daha sonra hastalık konusunda çok bilgili olduğunu anladım. İnternet ve değişik kaynaklardan hastalığın prognozu ile ilgili tüm ayrıntıları öğrenmişti. Gemsitabin ve sisplatin tedavisine başladık. Başlangıçta kısmi regresyon oldu. Ama hastayı bir türlü mutlu edemedik. Kendisi çok gerçekçiydi. Bunun geçici bir başarı olduğunu söyledi. Ölümü kabul etmiyor, ama bunun da kaçınılmaz olduğunu biliyordu. Tüm tedavi sürecini bu şekilde geçirdi. Psikolojik destekten pek yarar görmedi. Anti-depresif ilaçlardan da istediğimiz başarıyı elde edemedik. Sonunda ruhen olduğu gibi, hastalığın ilerlemesiyle birlikte bedenen de çöktü. Bilinci hep yerindeydi ve son ana kadar da ölmek istemiyordu. Biz de tüm imkanları sonuna kadar kullanıyorduk. Ancak kaçınılmaz son geldi ve kendisini depresif bir ruh hali içinde kaybettik. Hepimiz için, hem benim için, hem de yakınları için büyük bir yas idi bu. Sağlığında belki de ölümü hiç aklına getirmemiş, sanki hiç ölmeyecekmiş gibi çalışmıştı. Yani ölüme hazır değildi; yakınları da hazır değildi. Ölümü herkes için tam bir ruhsal çöküş oldu.
Bir başka olgu 57 yaşında bir erkek hasta idi. Emekli bir memurdu. Bu hastam da metastatik akciğer kanseri idi. Tanıyı söylemek sorun değil gibiydi. Çünkü tanıyı bilmek istemiyordu. Aslında biliyor, ama bunu reddediyordu. Belki de bilmiyor gibi yapıyordu. Kanser olmadığını söylüyordu. Ama böyle söylerken, sanki kanser olduğunu söyler gibiydi. Mutsuz muydu? Sağlığındaki gibi mutlu değildi belki, ama mutsuz olmayı da hep önlemek ister gibiydi. Kanser sözü bir öcüydü. Telaffuz edemezdiniz. Hoş bundan söz etseniz de o nasıl olsa algılamayacaktı. Beyninin en ücra köşelerine atacaktı bunu. Bu hastama da karboplatin ve gemsitabin tedavisi başladım. Tedavileri iyi tolere etti. Başlangıçta yanıt aldık. Bu zamanlar morali daha da bir düzgündü. Hastalık progrese olduğunda da moralini bozmadı. Bedenen zayıfladı, ancak ruhen kötü değildi. Beyin metastazı gelişti. Kaşektik hal aldı. Ama umudunu hiç kaybetmedi, düzeleceğine inandı ya da öyle görünmek istedi. Ancak giderek bilinci kapandı ve kaybettik. “Öcü” kanser sözcüğünü kimsenin, ne benim, ne de başkasının telaffuz etmeye cesaret edemediği bir süreç içinde öldü. Ölümü hiçbir zaman kabullenmeyen, ancak bunu da açıkça itiraf edemeyen bir kişilik örneğiydi.
Bir diğer hastam 70 yaşında metastatik kolanjiyokarsinomlu bir kadın idi. Tanıyı söylediğimizde bunu büyük bir olgunlukla karşıladı. Palyatif gemsitabin tedavisi önerdim. Bana bunun hastalığı tamamen yok edip edemeyeceğini sordu. Ben de tedavinin küratif olmadığını onun anlayabileceği bir üslupla anlattım. Bana kemoterapi almak istemediğini, ağrısız ve sızısız bir yaşam istediğini söyledi. Ölmekten korkmuyordu. Bunu söylerken çok içten olduğunu anlayabiliyordunuz. Üç çocuk yetiştirdiğini, bunlarla gurur duyduğunu, son günlerini torunlarıyla geçirmekten çok mutlu olacağını anlattı. Sanki bana moral vermek ister gibiydi. Analjeziklerden büyük yarar gördü. Ağrısı son ana kadar kontrol altında idi. Kanser olduğunu hep bildi, ama hiç yakınmadı. Yüzünde tatlı bir huzur ile aramızdan ayrıldı.
Bu örnekler hastaların kanser tedavi sürecini kendilerine özel, farklı ruh halleri içinde yaşadığını göstermektedir. Doktordan beklenen de bunu iyi analiz etmek ve tıbbi tedavinin yanısıra ruhsal yönden de uygun destek yollarını bulabilmektir.